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Resumen: accidente cerebrovascular
El accidente cerebrovascular es el término común para el daño cerebral debido a problemas con los vasos sanguíneos de la cabeza o el cuello. El accidente cerebrovascular puede considerarse un "ataque cerebral", que implica daño cerebral debido a dificultades en el flujo sanguíneo.
La enfermedad cerebrovascular es la afección neurológica más común que resulta en hospitalización. En todo el mundo, es la segunda causa más común de muerte y la causa más común de discapacidad.
Los accidentes cerebrovasculares pueden ser isquémicos (debido a la falta de un flujo sanguíneo adecuado) o hemorrágicos (debido a hemorragias en o alrededor del cerebro).
Accidente cerebrovascular isquémico
El flujo sanguíneo inadecuado da como resultado que no llegue suficiente oxígeno o glucosa a las células cerebrales, lo que lleva a la muerte celular. A menudo hay un "núcleo" de accidente cerebrovascular donde no hay flujo sanguíneo que resulta en la muerte celular casi inmediata, así como una "penumbra" isquémica donde hay un flujo sanguíneo inadecuado para una función completa, pero las células aún no han muerto. Esta “penumbra” es a menudo el objetivo que las terapias emergentes intentan salvar.
Ataque isquémico transitorio (AIT)
El AIT es un síntoma neurológico transitorio y resuelto que fue causado por un flujo sanguíneo inadecuado temporal a una región del cerebro. En el pasado, el AIT se definía por síntomas que duraban períodos de tiempo específicos, pero más recientemente los expertos coinciden en que el AIT no debería provocar la muerte permanente de las células cerebrales. Si hay evidencia de muerte de células cerebrales (como con la resonancia magnética), se debe denominar accidente cerebrovascular.
Los síntomas del AIT pueden ser los mismos que los del accidente cerebrovascular, con la salvedad de que se resuelven.
El AIT es un factor de riesgo importante para un accidente cerebrovascular inminente. Una persona que tiene un AIT tiene hasta un 17% de posibilidades de sufrir un derrame cerebral posterior en los próximos 90 días. Es importante que un neurólogo investigue la causa de un AIT para evitar un accidente cerebrovascular permanente mediante la modificación del factor de riesgo.
Síntomas
Los síntomas del accidente cerebrovascular isquémico tienden a tener un inicio repentino y son más graves en cuestión de segundos o minutos. Luego, los déficits a menudo mejoran progresivamente con el tiempo, aunque el grado de mejora es variable y depende de la ubicación del accidente cerebrovascular y otros problemas.
Los síntomas precisos del accidente cerebrovascular varían mucho según la ubicación del accidente cerebrovascular. Por lo general, el lado opuesto del cuerpo del accidente cerebrovascular se ve afectado, aunque hay excepciones en el tronco encefálico y el cerebelo.
Los accidentes cerebrovasculares pueden causar paresia (debilidad), plegia (pérdida completa de movimiento), pérdida sensorial, hormigueo, pérdida de la visión, disartria (habla gruesa o inarticulada), afasia (dificultades del lenguaje como dificultad para expresar pensamientos con dificultad para encontrar palabras o dificultad para comprender el habla otros), falta de coordinación o torpeza, disfagia (dificultad para tragar), diplopía (visión doble), caída facial u otros síntomas.
Debido a la amplia variedad de síntomas que pueden presentarse, siempre que se produzca un cambio neurológico repentino, es importante que el médico considere la posibilidad de un accidente cerebrovascular.
SEA RÁPIDO
Se ha desarrollado una herramienta útil para ayudar a las personas a reconocer rápidamente los posibles síntomas de un accidente cerebrovascular y llevar al paciente al hospital lo antes posible, a fin de tratar de salvar la mayor cantidad posible de cerebro y funcionamiento. Esto utiliza el acrónimo "BE-FAST"
B alance - realizó un persona de repente tiene nueva aparición de dificultades con el equilibrio?
E sí, ¿hay pérdida repentina de visión o visión doble?
F as caída - es uno de los lados de la cara de repente caídos o indiferente? Haga que una persona sonría para evaluar esto más a fondo, evaluando la asimetría en el movimiento facial.
Una debilidad rm - es un brazo de repente debilidad o adormecimiento? Pídale a una persona que extienda ambos brazos al frente y observe si un brazo desciende.
S Peech dificultad - ¿hay un cambio repentino en el habla o el lenguaje de la persona? ¿Se arrastra más el habla? ¿Puede la persona entenderte y tú puedes entender a la persona?
E l tiempo - si la persona muestra cualquiera de estos síntomas, es el momento de llamar al 9-1-1. Cuanto antes una persona reciba tratamiento para un accidente cerebrovascular isquémico, mayores serán las posibilidades de que la persona tenga un buen resultado.
Diagnóstico
Se han logrado avances significativos en el diagnóstico por imagen en el accidente cerebrovascular, con imágenes de funcionamiento avanzado más nuevas, como la perfusión por TC. Hay una variedad de pruebas durante la evaluación del accidente cerebrovascular isquémico, como se describe:
La tomografía computarizada de la cabeza se realiza inmediatamente para descartar un accidente cerebrovascular hemorrágico (sangrante). Esto debe descartarse antes de poder considerar la terapia trombolítica.
Las imágenes de perfusión se realizan, ya sea con tecnología de TC o IRM, como una prueba funcional para ver qué áreas del cerebro están completamente "muertas" o "insalvables" de un accidente cerebrovascular y qué áreas están en "penumbra" o tejido en riesgo que aún puede estar rescatado restaurando el flujo sanguíneo.
Se buscan imágenes vasculares para evaluar el estrechamiento o los bloqueos en las arterias de la cabeza o el cuello. Esto puede involucrar tecnología de CT, tecnología de MRI o ultrasonido. Estas pruebas se conocen como "angiograma", lo que indica que se trata de un mapa de los vasos sanguíneos.
La resonancia magnética del cerebro se realiza para confirmar o descartar la presencia de accidente cerebrovascular isquémico, que resulta en un hallazgo típico de "difusión restringida". Esto puede mostrar el volumen de la brazada, pero también es útil para notar el patrón de la brazada en el estudio de la causa de la brazada. La resonancia magnética también puede evaluar el sangrado, incluso si ha ocurrido en un pasado remoto.
Se persigue la evaluación cardíaca, ya que muchos accidentes cerebrovasculares pueden ser cardioembólicos, causados por coágulos que llegaron al cerebro desde el corazón. Esto incluye un ECG, ecocardiograma (ultrasonido del corazón) y, a menudo, monitorización prolongada del ritmo cardíaco.
Los análisis de sangre incluyen un panel de lípidos para abordar el colesterol y la hemoglobina A1c para evaluar la diabetes. En determinadas circunstancias, se realizan otras pruebas detalladas para buscar las causas subyacentes de que una persona tenga una mayor probabilidad de formar coágulos de sangre o tener una inflamación excesiva.
Manejo agudo
El cuidado del accidente cerebrovascular está a la vanguardia de la medicina, con avances frecuentes en el tratamiento del accidente cerebrovascular. El neurólogo moderno tiene muchas herramientas.
Trombolisis
La trombólisis implica el proceso de usar medicamentos "anticoagulantes" para restaurar el flujo sanguíneo al cerebro. Como estos medicamentos (como Alteplasa y Tenecteplasa) descomponen activamente los coágulos, existe un riesgo de hemorragia. En un esfuerzo por reducir el riesgo de hemorragia, existen restricciones sobre quién puede recibir estos medicamentos. Se ha demostrado que esto mejora el resultado funcional de una persona, especialmente 90 días después del accidente cerebrovascular. Por lo general, se debe haber sabido que una persona está "bien" (que no tiene síntomas de accidente cerebrovascular) en las últimas 4.5 horas antes de administrar trombolíticos, pero el uso avanzado recientemente de imágenes de perfusión y cerebro de resonancia magnética ha permitido su uso en circunstancias especiales más allá de esto.
Neurointervención
Cuando una persona cumple con criterios detallados para asegurarse de que hay tejido cerebral que se puede salvar y hay evidencia de un gran coágulo de sangre en un vaso sanguíneo en el cerebro, se pueden realizar procedimientos neurointervencionistas para eliminar el coágulo de sangre y restaurar el flujo sanguíneo. . Un neurointervencionista coloca un catéter a través de la arteria femoral en el muslo o la arteria radial en la muñeca y conduce el catéter bajo fluoroscopia (radiografía en vivo) hasta la ubicación del coágulo. Luego, se usa un dispositivo de succión o un dispositivo de stent para eliminar el coágulo y restaurar el flujo sanguíneo. Se ha demostrado que esto mejora drásticamente el resultado funcional de una persona, especialmente 90 días después del accidente cerebrovascular.
Presión arterial
Si bien la presión arterial alta durante un período prolongado aumenta el riesgo de accidente cerebrovascular, dejar que la presión arterial sea más alta en las primeras 48 a 72 horas puede ayudar con el flujo de sangre al área del accidente cerebrovascular. Esto se denomina "hipertensión permisiva".
Evaluación de la causa del accidente cerebrovascular isquémico
Después del tratamiento agudo, la atención se centra en la búsqueda ferviente de factores de riesgo o la causa del accidente cerebrovascular. Al identificar estos factores de riesgo, se pueden modificar agresivamente para reducir el riesgo de otro accidente cerebrovascular.
Ateroesclerosis de grandes vasos
La aterosclerosis de grandes vasos implica el estrechamiento o estenosis de los grandes vasos sanguíneos, como la arteria carótida en el cuello. Esto puede provocar que partes de la enfermedad aterosclerótica se desalojen y viajen al cerebro, o simplemente un suministro de sangre inadecuado a las regiones irrigadas por los vasos sanguíneos debido al flujo lento a través de un estrechamiento severo.
Cardioembolismo
El cardioembolismo se refiere a un coágulo de sangre que comenzó en el corazón y viajó al cerebro. La causa más común sería un ritmo cardíaco irregular llamado fibrilación auricular, en el cual la parte superior del corazón “tiembla” y no bombea bien, lo que resulta en la formación de coágulos de sangre que pueden viajar al cerebro. Otras causas menos comunes incluyen mixomas auriculares (un tejido anormal), foramen oval permeable y embolia paroxística (un coágulo de sangre que va al cerebro debido a un orificio en el corazón) o endocarditis infecciosa (una infección en la válvula cardíaca).
Isquemia de vasos pequeños
La isquemia de vasos pequeños, que involucra bloqueos de los vasos sanguíneos lenticuloestriados diminutos, generalmente se debe a factores de riesgo como la hipertensión (presión arterial alta), el colesterol alto y el tabaquismo.
Ictus de otra etiología determinada
Otras afecciones conocidas menos comunes pueden provocar un accidente cerebrovascular, como disección arterial (desgarro del vaso sanguíneo), vasculitis (inflamación del vaso sanguíneo), RCVS (constricción repentina de un vaso sanguíneo), trombosis del seno venoso, afecciones de hipercoagulabilidad (afecciones que puede ser genético o adquirido cuando una persona tiene más probabilidades de formar coágulos de sangre, como la deficiencia de proteína S, la mutación del factor V Leiden u otros).
Accidente cerebrovascular de etiología indeterminada
Durante la hospitalización, es posible que el diagnóstico no muestre una causa clara del accidente cerebrovascular. Algunos estudios han demostrado que esto ocurre hasta en un 40% de los accidentes cerebrovasculares. Esto se denomina "criptogénico", que significa "causa oculta". El neurólogo realizará una evaluación exhaustiva después de salir del hospital para intentar encontrar la causa. Esto a menudo implica una monitorización prolongada del ritmo cardíaco para evaluar la presencia de fibrilación auricular infrecuente no diagnosticada u otras pruebas de sangre o genéticas.
Prevención del accidente cerebrovascular isquémico
La prevención del accidente cerebrovascular isquémico se basa en controlar los factores de riesgo modificables, utilizar los medicamentos adecuados y realizar procedimientos quirúrgicos donde esté indicado. La prevención primaria se refiere a los esfuerzos realizados para evitar que una persona sufra un accidente cerebrovascular, mientras que la prevención secundaria es cuando una persona ha tenido un accidente cerebrovascular y se realizan esfuerzos para prevenir otro accidente cerebrovascular.
Prevención primaria
La prevención primaria implica vigilar el desarrollo de factores de riesgo de accidente cerebrovascular y abordarlos de manera agresiva. Se debe controlar la presión arterial (ya sea PA menor de 140/90 o 130/80 dependiendo de otras características del paciente), se deben usar medicamentos con estatinas para el colesterol elevado (generalmente una estatina de alta intensidad por debajo de los 75 años o una estatina de intensidad moderada por encima de esa) , con un objetivo típico de LDL <70), se debe controlar el azúcar en sangre (objetivo de evitar la diabetes, o HgbA1c <= 7% en el contexto de la diabetes) y las personas deben dejar de fumar. Si hay un estrechamiento severo de la arteria carótida, se puede considerar una intervención quirúrgica. Los cambios en la dieta y el estilo de vida pueden ayudar a reducir el riesgo de accidente cerebrovascular, incluido el ejercicio aeróbico adecuado y una dieta saludable. Se debe abordar la obesidad, ya que es un factor de riesgo independiente de accidente cerebrovascular.
Prevención secundaria
Si bien se deben tomar las mismas medidas que la prevención primaria, en el caso de la prevención secundaria se pueden realizar cambios detallados adicionales para reducir el riesgo de accidente cerebrovascular dependiendo de lo que se descubra que es la causa del accidente cerebrovascular.
Ateroesclerosis de grandes vasos
Se utilizan antiplaquetarios (como aspirina o Plavix) y estatinas (como atorvastatin o rosuvastatin), y se evalúa a los pacientes para determinar si son candidatos para una intervención quirúrgica de la arteria estrechada.
Con la arteria carótida, si el grado de estenosis es igual o superior al 70% y es la causa del ictus, se justifica la intervención. La intervención se puede considerar entre el 50 y el 70%, pero es individualizada. La endarterectomía carotídea (una cirugía abierta que implica una incisión en el cuello para eliminar el estrechamiento) generalmente se prefiere a la colocación de un stent en la arteria carótida, aunque los casos individuales pueden variar.
Cardioembolismo
En el contexto de la fibrilación auricular, se utilizan anticoagulantes más fuertes para reducir significativamente el riesgo de accidente cerebrovascular. Esto incluye opciones como warfarina, apixabán, rivaroxabán o dabigatrán.
En el contexto de un foramen oval permeable, la persona debe ser evaluada para un procedimiento de cierre.
Si hay endocarditis infecciosa, se utilizan antibióticos por vía intravenosa, con una rara necesidad de cirugía.
Isquemia de vasos pequeños
Además del enfoque intensivo en abordar el control de la presión arterial, la medicación con estatinas y el abandono del tabaco, se utilizan antiplaquetarios (como la aspirina o Plavix).
Ictus de otra etiología determinada
La etiología determinada se abordará directamente. La disección puede tratarse con antiplaquetarios o anticoagulación, los procesos vasculíticos se tratarán con esteroides o inmunosupresores, la trombosis del seno venoso se tratará con anticoagulantes, las condiciones de hipercoagulabilidad se tratarán con anticoagulantes, etc.
Accidente cerebrovascular de etiología indeterminada
Se utilizan aspirina y estatinas mientras se realiza una evaluación exhaustiva y agresiva de la causa del accidente cerebrovascular. Si se descubre una causa subyacente, como una fibrilación auricular poco frecuente, se trata como en las categorías anteriores.
Hay ensayos clínicos en curso sobre otras opciones en el contexto de un accidente cerebrovascular donde la causa sigue siendo criptogénica.
Ataque hemorragico
El accidente cerebrovascular hemorrágico (sangrante) es menos común que el accidente cerebrovascular isquémico, pero puede causar una discapacidad significativa y tiene una mayor tasa de muerte.
El accidente cerebrovascular hemorrágico puede implicar hemorragia en el cerebro (hemorragia intraparenquimatosa), alrededor de la cubierta del cerebro (hemorragia subaracnoidea - HSA) o entre el cerebro y el cráneo (hemorragia subdural o epidural).
Síntomas
El accidente cerebrovascular hemorrágico produce síntomas neurológicos focales como el accidente cerebrovascular isquémico, pero por lo general hay más dolor de cabeza, más náuseas, una alta incidencia de pérdida del conocimiento y los síntomas tienden a progresar más lentamente que en el accidente cerebrovascular isquémico.
Diagnóstico / Evaluación de la causa del accidente cerebrovascular hemorrágico
La tomografía computarizada de la cabeza es la herramienta más importante para diagnosticar el sangrado activo en el cerebro.
Las imágenes vasculares (como CTA o MRA) a menudo se realizan para evaluar una anomalía vascular subyacente (que se analiza a continuación).
La resonancia magnética del cerebro puede evaluar la evidencia de hemorragias remotas previas o un tumor subyacente que podría haber sangrado.
El Doppler transcraneal (DTC) se puede buscar después de la HSA, ya que pueden detectar un vasoespasmo retardado que ocurre después de la HSA y debe tratarse.
Manejo agudo
El control de la presión arterial es uno de los pilares del tratamiento del accidente cerebrovascular hemorrágico. En el contexto de una hemorragia dentro del propio cerebro, las infusiones (como la nicardipina) se utilizan para reducir la presión arterial, por lo general con una presión arterial sistólica entre 140 y 180.
Se corrigen los trastornos hemorrágicos. Esto podría implicar la administración de agentes de reversión de anticoagulantes o el uso de medicamentos o transfusiones para contrarrestar el efecto de un antiplaquetario como la aspirina o Plavix.
Un neurocirujano abordará si existe la necesidad de un drenaje ventricular externo (EVD) para aliviar la hidrocefalia (una acumulación de líquido en el cerebro) o la necesidad de un procedimiento quirúrgico para drenar la sangre en el cerebro.
Si se encuentra, se debe abordar una malformación vascular. A veces, esto se realiza con cirugías abiertas y, a veces, con procedimientos endovasculares desde el interior del vaso sanguíneo.
Prevención del accidente cerebrovascular hemorrágico
Al igual que el accidente cerebrovascular isquémico, es importante trabajar para prevenir el accidente cerebrovascular hemorrágico. El control de la presión arterial, el uso cauteloso de anticoagulantes, dejar de fumar y evitar sustancias ilícitas como la cocaína son importantes. Ocasionalmente, se debe abordar una malformación vascular encontrada de manera incidental.
Malformaciones vasculares
Aneurisma cerebral
Un aneurisma cerebral es la salida de un vaso sanguíneo debido al debilitamiento de la pared del vaso. Los aneurismas ocasionalmente pueden contribuir al dolor de cabeza, causar síntomas por efecto de masa (como la compresión de un nervio craneal) o pueden romperse y causar hemorragia subaracnoidea aneurismática. Una serie de factores, incluida la ubicación del aneurisma, el tamaño del aneurisma, los antecedentes familiares de aneurisma, pueden influir en el riesgo de crecimiento de un aneurisma y el riesgo de ruptura. Fumar aumenta el riesgo de aneurisma cerebral. Los aneurismas tienen componentes familiares y genéticos. Los aneurismas se pueden tratar con procedimientos quirúrgicos abiertos que implican el recorte del aneurisma o la colocación endovascular (desde el interior del vaso sanguíneo) de espirales de metal o dispositivos de desviación de flujo.
Malformación arteriovenosa (AVM)
Una MAV es una maraña anormal de vasos sanguíneos que tiene un alto flujo sanguíneo a través de ella. Esto rara vez puede resultar en dolor de cabeza, convulsiones o zumbidos en los oídos. El síntoma de presentación más común de la MAV es la ruptura y la hemorragia en el cerebro, pero la mayoría de las personas con MAV nunca presentan una hemorragia. La intervención para las MAV debe involucrar a un equipo multidisciplinario atento. Las opciones para tratar las MAV incluyen la ablación endovascular y / o la resección quirúrgica abierta.
Cavernoma
Un cavernoma es un vaso sanguíneo anormal dilatado local que tiene muy poco flujo a través de él. Debido al estado de flujo bajo, estos tienen un riesgo bastante bajo de hemorragia en el cerebro. Los cavernomas pueden poner a alguien en riesgo de sufrir convulsiones, según la ubicación. Sin embargo, los cavernomas suelen ser asintomáticos. Existen condiciones genéticas que pueden resultar en muchos cavernomas. Con mayor frecuencia, los cavernomas no justifican una intervención quirúrgica.
Recursos adicionales
Accidente cerebrovascular: material educativo para pacientes de los CDC
Biblioteca de recursos sobre accidentes cerebrovasculares de Stroke.org